Tumeurs du rachis et sacrum. A propos de trente cas.
Auteurs :
H. Cherifi, D. Mokhtari, A. Saighi Bouaouina.
Objectifs :
Evaluation des résultats de la chirurgie sur une série de trente tumeurs du rachis et du sacrum. Discussion des problèmes inhérents à la prise en charge de ce type de pathologie.
Matériels et méthodes :
Etude rétrospective préliminaire focalisée sur les tumeurs du rachis et sacrum ayant eu en plus de la biopsie, un geste chirurgical thérapeutique à visée mécanique, neurologique et/ou tumoral avec un recul documenté supérieur à six mois.
Pour ce travail, 30 dossiers ont été retenus. L’âge moyen est de 34,5 ans (8–75). La prédominance masculine est nette; 66% pour 33%. Sept tumeurs se localisaient au sacrum. Le rachis thoracique était de loin le segment le plus touché. Les lésions bénignes comptent pour moins de la moitié de cette série, dominées par les tumeurs à cellules géantes et les ostéoblastomes. Les tumeurs malignes sont majoritairement d’origines hématologiques (Plasmocytome) ou des métastases de diverses étiologies; thyroïdienne, bronchique, pulmonaire, rénale, ovarienne et surrénalienne. Elles révélaient la tumeur primitive dans plus de la moitié des cas. Dans près de 50% des cas, le tableau clinique était marqué par la présence de troubles neurologiques: paraplégies flasques, compression médullaire ou radiculaire. L’envahissement endocanalaire caractérisait l’ensemble de ces cas avec une extension plurisegmentaire chez six patients.
Les gestes réalisés se répartissent en: 1 réduction tumorale, 8 biopsies exérèses, 1 biopsie exérèse avec greffe, 2 décompressions, 12 décompression avec ostéosynthèse, 5 vertèbrectomies dont une réalisée en seconde intention avec reconstruction par greffe cortico spongieuse et cages (4 cas dont trois télescopiques) et enfin 2 sacrectomies avec reconstruction et synthèse lombo iliaque. Tous les patients relevant d’une thérapeutique complémentaire (radiothérapie, chimiothérapie, irathérapie) ont été orientés en ce sens.
Resultats :
Nous déplorons un décès peropératoire (plasmocytome) et un décès à 2 semaines postopératoire (TCG sacrum). Trois sepsis précoces ayant nécessités une reprise avec de bonnes suites. Deux complications neurologiques: une paraplégie 24h après une décompression ostéosynthèse en rapport avec un hémato rachis ayant nécessité une reprise en urgence avec récupération progressive (ASIA D), le second a présenté une sidération motrice des deux membres inférieurs constatés au réveil avec récupération rapide et complète en un mois. Hormis les cas de sacrectomie, les sacrifices de nerfs rachidiens lorsqu’ils étaient inévitables en zone thoracique n’ont pas eu de répercussions notables. Une ablation partielle de matériel à mois chez un enfant paraplégique en raison d’escarre cutané.
Le recul moyen pour l’ensemble de la série est de 60 mois. Pour les tumeurs bénignes le recul moyen est de 76,4 mois (36–144). Un cas a été repris pour résection incomplète avec de très bonnes suites, aucune autre récidive n’a été constatée. Sur les deux patients ayant une paralysie flasque, un seul a eu une récupération partielle (ASIA C). Le reste des patients ont une vie tout à fait normale.
Le recul moyen pour les tumeurs malignes est de 25 mois (7-90). L’analyse de la survie montre pour les patients ayant un recul minimal de 12 mois (13 cas) un taux de survie de 60%. Sur l’ensemble des tumeurs malignes tout recul confondu, la survie est de 56%. Les décès sont survenus à 6 mois (1), 9 mois (1) et 12 mois (5). Les causes ont été imputées à une complication respiratoire d’une tumeur bronchique, une septicémie fongique pour le second. Pour les cinq autres patients ; un cas au décours d’une cure de chimiothérapie, deux dans un tableau de métastases disséminées et les deux autres ; extension locale majeure de la tumeur et complications de décubitus (paraplégie). Un patient a été réopéré 7 mois après une décompression stabilisation pour extension locale majeure puis 5 mois plus tard dans un tableau de tétraplégie brutale en rapport avec une compression médullaire cervicale d’origine tumorale.
Discussion :
La localisation rachidienne d’une tumeur est souvent vécue comme une situation dramatique et gravissime; ce n’est pas toujours le cas. La plupart des patients de cette série ont été pris en charge souvent tardivement parfois même très tardivement: cette situation est dramatique même s’il s’agit de tumeurs bénignes (paraplégies). Le retard diagnostique doit être minimisé, ne pas banaliser une lombalgie chez le sujet de plus de 50 ans, bilan systématique et régulier des tumeurs ostéophiles. Nous avons eu à intervenir dans plus de la moitié des cas en première intention très souvent devant une complication mécanique ou neurologique avec comme ligne de conduite de juguler l’urgence et de confier le patient pour la prise en charge médicale (tumeur chimio et radio sensibles). Cette démarche n’a pas toujours été aisée. Le délai moyen de nos interventions dans ces cas a été de 3 jours (1 à 6J), assurer la suite de la prise en charge oncologique de ces patients a pris parfois plus de six mois.
Conclusion :
Les tumeurs du rachis doivent garder leur caractère d’urgence même s’il s’agit d’une tumeur bénigne. On cherchera dans ces cas à soulager le patient et préserver son avenir fonctionnel ce qui doit nous amener à proposer une résection large devant une tumeur agressive. Les tumeurs malignes doivent s’inscrire dans une prise en charge multidisciplinaire et la chirurgie ne doit pas rester confinée à des gestes palliatifs mineurs. La nature de la tumeur, l’espérance de vie et le confort du patient sont les éléments clefs dans le choix du geste. 10
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