Rupture itérative et négligée du tendon rotulien (hors prothèse) : à propos de 3 cas et revue de la littérature.
Auteurs :
A. Cheriat, A. Saighi Bouaouina.
Objectifs :
Les ruptures négligées du tendon rotulien sont rares et les séries retrouvées dans la littérature sont courtes. Ces ruptures posent des problèmes thérapeutiques une fois le diagnostic posé. Différents procédés sont utilisés pour la réparation tendineuse. Nous rapportons 3 observations de patients ayant été pris en charge pour rupture négligée du tendon rotulien. Ces patients ont déjà été traités pour rupture fraiche du tendon rotulien et il s’agit donc de ruptures itératives. Nous avons traité chirurgicalement toutes ces ruptures avec reconstruction par autogreffe (tendons de la patte d’oie) associé ou non à une plastie du tendon quadricipital et cadrage au fil métallique. Les résultats fonctionnels à court terme sont très satisfaisants.
Matériels et méthodes :
Cas 1:
Patiente de 22 ans aux antécédents de traumatisme fermé de son genou droit il y à 2 ans ayant entraîné une rupture du tendon rotulien traitée chirurgicalement (suture direct). Depuis, la patiente garde un déficit d’extension active important avec amyotrophie du quadriceps. L’IRM confirme la rupture tendineuse associée à une tendinopathie.
Cas2:
Patient âgé de 40 ans, traité il y 10 ans pour une rupture du tendon rotulien suite à un accident balistique et ayant bénéficié d’une réparation par plastie du tendon rotulien controlatéral (os-tendon-os). Il présentait il y à 7 mois un traumatisme de la face antérieure du genou avec déficit de l’extension active à – 20°. La radiographie montre une saillie du matériel d’ostéosynthèse qui pourrait être incriminé dans la dernière rupture.
Cas 3 :
Patient âgé de 26 ans victime d’un accident de la circulation avec fracture bimallélolaire et du fémur gauche ainsi qu’une plaie de la face antérieure du genou droit ayant entraîné une rupture totale du tendon rotulien qui a été suturé en urgence. Il n’y a pas eu d’immobilisation postopératoire ni de rééducation et le patient est adressé 5 mois plus tard pour déficit complet de l’extension active du genou. La clinique retrouve une dépression sous patellaire palpable.
Resultats :
Technique opératoire :7
Les trois malades ont été opérés sous anesthésie locorégionale. La voie d’abord médiane verticale centrée sur le tendon rotulien a été utilisée. Individualisation des moignons du tendon après dissection et suture directe par du fil non résorbable (cas 1 et cas 2). Utilisation d’un transplant libre prélevé aux dépens du tendon quadricipital (cas 3) pour combler une perte de substance tendineuse (3cm) car la suture directe était impossible. Prélèvement des tendons de la patte d’oie (gracilis et/ou semitendinous) et renforcement de la suture par cadrage du tendon rotulien avec ces tendons.
Protection de la suture par un cadrage au fil métallique (cas 2 et cas 3). La fermeture sur drain de redon.
Suite postopératoire :
L’immobilisation s’est faite par attèle plâtrée postérieure pendant 1 mois sauf pour le cas 3 où on a utilisé un plâtre circulaire. La rééducation du quadriceps par contraction isométrique est entamée au le 1er jour postopératoire. La rééducation du quadriceps et de l’extension active est débutée dès l’ablation de l’immobilisation en service de rééducation fonctionnelle. La mobilité active de 0-110° avec quadriceps à 4+ a été obtenue pour des délais allant de 6 mois (cas 1), 3 mois (cas 2) et 8 mois (cas 3).
Discussion :
Les ruptures négligées du tendon rotulien sont rares et les séries de la littérature sont courtes.
On considère une rupture du tendon rotulien négligée à partir de la 6ème semaine à cause de la rétraction du quadriceps et l’apparition d’adhérence. Notre modeste expérience concerne en plus du caractère négligé de la rupture l’existence d’une intervention de réparation ancienne du tendon ce qui complique la prise en charge et le choix de la technique utilisée.
Le diagnostic de rupture ancienne reste difficile car la clinique est moins bruyante que la rupture fraiche. Néanmoins, la perte de l’extension active, l’ascension de la rotule et l’imagerie (IRM) posent le diagnostic positif. Chez nos patients le retard de diagnostic était considérable vu les antécédents de chirurgie du tendon ce qui a probablement compliqué l’examen clinique.
Les causes de ruptures itératives chez nos malades sont probablement dues à la non cicatrisation de la suture initiale pour les cas 1 et 3 alors que pour le cas 2 nous pensons à une fragilisation du tendon rotulien par des microtraumatismes secondaires au matériel d’ostéosynthèse saillant de la première intervention.
Différentes techniques sont utilisées pour les ruptures négligées : sutures terminoterminales renforcées par différentes plasties (gracilis, demi-tendineux, tendon quadricipital), tendon rotulien controlatéral, tendon d’Achille, facia du vaste externe en Y, matériaux synthétiques.
On a procédé dans les trois cas à un renforcement de la suture par le demi- tendineux et le gracilis. Certains auteurs ont rapporté une diminution de la mobilité du genou dans les suites du prélèvement de ces tendons, ce qui n’a pas été le cas pour nos patients.
Le cadrage au fil métallique entre la patella et le tibia pour protéger les sutures nous a semblé nécessaire chez deux patients et nous le préconisons pour pouvoir entamer une rééducation précoce.
Chez nos patients, la rééducation a été capitale à la récupération de la fonction articulaire et elle doit être le plus précoce possible afin d’éviter les raideurs.
Conclusion :
Le diagnostic de rupture du tendon rotulien doit être évoqué devant la perte de l’extension active du genou et son traitement doit être immédiat et bien conduit. Les ruptures négligées posent plus de problèmes quant au diagnostic et surtout au choix de la technique utilisée.
L’utilisation d’une plastie de la patte d’oie renforçant la suture et l’ajout d’un cadrage métallique permettant une rééducation rapide a permis dans notre courte série d’obtenir de bons résultats. 17
Brèves
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