Syndrome tunnelaire du nerf fibulaire : une étiologie rare.
Auteurs :
A. Gaziz, H. Makhloufi.
Objectifs :
Introduction :
Au genou, les syndromes canalaires sont dus essentiellement à la compression du nerf fibulaire commun au niveau de la tête de la fibula.
Nous rapportons un cas de syndrome tunnelaire du nerf fibulaire dû à un bec osseux né de la tête fibulaire.
Matériels et méthodes :
Un homme de 48 ans consulte pour une boiterie douloureuse gauche évoluant depuis plus de deux mois. Avec un steppage évident à gauche évoquant un déficit des muscles de la loge antéro-externe de jambe (péroniers, jambier antérieur, extenseurs des orteils et pédieux) avec déficit sensitif discret intéressant une zone cutanée du dos du pied.
L’examen de la totalité de l’appareil locomoteur est sans particularité. Ailleurs, on ne note pas dans les ATCD du patient la notion de traumatisme sur le genou gauche.
Bilan radiologique standard objective la présence d’un bec osseux émanant de la tête de fibula gauche sur le trajet supposé du nerf fibulaire.
L’EMG assoit le Dgc de Syndrome tunnelaire du nerf fibulaire gauche au col fibulaire.
Nous avons procédé à la libération du nerf fibulaire au col de fibula et résection du bec osseux sans immobilisation complémentaire.
Resultats :
Les suites opératoires étaient spectaculaires avec régression de tous les signes neurologiques d’atteintes du nerf fibulaire dans les premiers 24 H post opératoires.
Discussion :
Il existe une nette prédominance masculine de cette atteinte (sex-ratio 3/1). Le déficit moteur est au premier plan par rapport aux troubles sensitifs. La paralysie s’installe le plus souvent de manière aiguë, juste après le facteur causal, mais peut également s’installer sur un mode subaigü. Il existe rarement une douleur associée du genou ou de la jambe, qui est alors plutôt décrite comme une douleur sourde.
À l’examen clinique, L’atteinte motrice prédomine souvent sur les muscles innervés par le nerf péronier profond, alors qu’il existe une atteinte moins importante des muscles innervés par le nerf péronier superficiel (muscles péroniers). L’examen de la sensibilité retrouve fréquemment une hypoesthésie de la face dorsale du pied.
L’examen électrophysiologique est un temps important dans le diagnostic d’une atteinte du nerf péronier. Cet examen doit comprendre, comme cela a été recommandé par l’AANEM (American association of neuromuscular and electrodiagnostic medicine), l’étude des vitesses de conduction nerveuses (VCN) du péronier avec un recueil sur le muscle pédieux et/ou sur le jambier antérieur, une étude sensitive du nerf sural et du nerf péronier superficiel, ainsi que l’étude d’un nerf sensitif dans au moins un autre territoire moteur et sensitif. L’étude des VCN motrices du péronier va permettre de déterminer s’il existe une atteinte axonale ou démyélinisante. Dans la majorité des cas (50 %), il existe une atteinte axonale avec une diminution des amplitudes motrices. Dans 30 % des cas, un bloc de conduction est mis en évidence au niveau du col de la fibula, et dans les 20 % de cas restants, il existe une atteinte mixte axonale et démyélinisante. Le pronostic fonctionnel sera d’autant meilleur qu’il existe un bloc de conduction sans diminution des amplitudes distales. L’échographie nerveuse apparaît actuellement utile dans l’exploration du nerf péronier, du fait de son trajet relativement superficiel et permet en particulier de mettre en évidence un kyste mucoïde endoneural.
L’IRM permet notamment de mettre en évidence un kyste mucoïde intraneural ou un kyste articulaire. Cet examen reste cependant coûteux et l’interprétation dépendante de l’opérateur.
En cas d’atteinte aiguë, l’existence de douleurs importantes devra faire évoquer le diagnostic de vascularite nerveuse que celle-ci soit isolée ou associée à une vascularite systémique (Périartérite-noueuse [PAN] ou micropolyangiopathie de type Churg et Strauss, la vascularite nerveuse dans la polyarthrite rhumatoïde [PR] étant quant à elle exceptionnelle), et ce, d’autant plus qu’il existe une atteinte débordant le territoire strict du nerf péronier. La distinction avec une radiculopathie paralysante L5 peut quelquefois se poser et l’examen du muscle jambier postérieur peut être utile (innervation radiculaire L5 et tronculaire par le nerf tibial), de même l’atteinte du muscle moyen fessier est informative (Atteinte lors d’une radiculopathie L5, mais épargnée dans une atteinte du nerf péronier).
Dans la majorité des cas, le traitement consiste en une éviction des facteurs favorisants, une rééducation fonctionnelle et l’utilisation d’une orthèse en cas de steppage important. Il peut également être mis en place une protection par un coussin au niveau du col de la fibula. La chirurgie est discutée s’il n’existe
pas de signes de réinnervation après six mois. Cette intervention peut être efficace, même réalisée un an après le début des troubles. L’imagerie par échographie ou IRM est très utile en préopératoire, pour rechercher une étiologie compressive ou un kyste intranerveux. La chirurgie consiste en une neurolyse du nerf péronier, au besoin associée à une exérèse de la cause de la compression. En cas de kyste articulaire, le kyste est drainé, et lorsqu’il existe un kyste intranerveux, la branche articulaire du nerf péronier est ligaturée. En cas de syndrome du tunnel fibulaire du nerf péronier superficiel, il peut être proposé une libération du tunnel fibulaire associée à une fasciectomie partielle.
Conclusion :
La chirurgie peut être indiquée en urgence après le début des troubles neurologiques. L’imagerie par échographie ou IRM et surtout des clichés standards sont très utiles en préopératoire, pour rechercher une étiologie compressive. La chirurgie consiste en une neurolyse du nerf péronier, au besoin associée à une exérèse de la cause de la compression. 2
Brèves
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