Procédé original pour la réanimation des releveurs du pied par transfert du tendon tibial postérieur.
Auteurs :
L. Serhane, S. Azzouz, N. Benbrahim, N. Lazib, Y. Talbi, A. Ouahmed.
Objectifs :
Lors d'un transfert du tendon du tibial postérieur (TP) sur le dos du pied pour pallier une paralysie des releveurs séquelle d’une atteinte du nerf SPE (avec une cheville souple); il est important que le tendon transféré soit fixé :
–dans le prolongement de l'axe de la jambe. Celui-ci passe normalement par le deuxième espace inter métatarsien. Si ce critère n'est pas respecté, on risque d'avoir un mouvement parasite d'abduction ou d'adduction lors de la dorsiflexion du pied;
–le plus distal possible pour donner un long bras de levier au tendon transféré et améliorer ainsi sa force de relèvement;
–sans difficulté technique (ce qui est rarement le cas avec les procédés classiques de fixation directe du TP sur les petits os du médio-pied ou de transfixion du squelette avec fils de traction sur « bouton » à la plante du pied).
L’idée est de fixer le tendon du TP sur celui du TA, après que le trajet de ce dernier ait été modifié pour supprimer son action varisante : le TA est dérouté de façon à venir sortir par le 2e espace inter métatarsien.2
Matériels et méthodes :
Quatre patients (3H/1F) ont été opérés dans notre service pour un pied paralytique souple (paralysie des releveurs) séquelles post-traumatique du nerf fibulaire (SPE) dont un cas (atteinte isolé du nerf tibial)), le transplant (TA) a été passé non pas à la base du 2e espace mais à la base du 1er espace, car le patient avait des muscles fibulaires actifs, et nous voulions équilibrer leur action valgisante par un transfert légèrement varisant: bien que la base du 1er espace soit l'endroit où l'artère tibiale antérieure se dirige vers la plante du pied, nous n'avons pas observé de conséquence vasculaire.
La technique opératoire.
Première incision verticale à la face antérieure de la jambe:
15 à 20 cm de long, juste en dehors de la crête tibiale, s'arrêtant en bas au-devant du pilon tibial, un peu en dessous du bord supérieur du rétinaculum des extenseurs;
Section du tendon du TA, le plus haut possible à mi-jambe ;
En réclinant en dehors les muscles et le paquet vasculo-nerveux de la loge antérieure, on expose la face antérieure de la membrane interosseuse qui est excisée sur 5 cm de haut et 1 cm de large, en une zone située à l'union du 1/3 moyen et 1/3 inférieur de jambe.
Seconde incision verticale médiale de jambe:
15 cm de long, située à 1 cm derrière le bord postéro-médial du tibia, s'arrêtant en bas derrière la malléole tibiale;
Section basse du tendon du tibial postérieur de son insertion naviculaire puis libération en rétro-malléolaire et vers le haut jusqu‘à le corps charnu musculaire;
Le tendon du TP est ensuite passé d'arrière en avant et de haut en bas dans la fenêtre de la membrane interosseuse pour le faire ressortir à la partie basse de la loge antérieure.
Troisième incision horizontale arciforme au bord médial du pied:
•6 cm de long, en regard du pôle médial de l'os naviculaire qu'elle déborde de 1 cm vers l'arrière. En avant, elle se termine au bord inféro-médial du 1er métatarsien, 2 à 3 cm plus en avant que sa base;
•en décollant la lèvre supérieure de l'incision, on repère la terminaison du tendon du tibial anterieur, et par une traction sur celle-ci, on extirpe toute la longueur du tendon dans cette incision médiale;
à la rugine, on expose la face plantaire des 2 premiers cunéiformes et la base des 2 premiers métatarsiens, à ras du plan ostéo-fibreux. Un écarteur plantaire récline vers le bas les muscles plantaires et le paquet vasculo-nerveux plantaire médial
Quatrième temps: incision verticale à la face dorsale du pied:
5 cm de long, en regard du 2e espace inter métatarsien, débordant de 2 cm vers le haut la base des métatarsiens; Libération du 2ème espace inter métatarsien sur 3 cm de long; Une pince courbe introduite dans d’un trajet de haut en bas attrape le file tracteur du bout proximal du tendon du TA et le fait ressortir au dos du pied ;
Le tendon est ensuite passé à la face dorsale des os du pied, sous les tendons extenseurs et sous le Retinaculum du tarse, d'avant en arrière et de bas en haut pour le faire ressortir à la jambe au-dessus du bord supérieur du rétinaculum
Cinquième temps: les sutures tendineuses
-Les tendons du TA (tiré vers le haut) et du TP (tiré vers le bas) peuvent alors être mis côte à côte, se chevauchant sur 4 à 5 cm dans la partie basse de la loge antérieure;
- Suture l'un à l'autre de ces deux tendons sous bonne tension et sur un pied maintenu en dorsi-flexion (suture « latéro-latérale » ou par enfouissement d'un des tendons dans l'autre à la manière de Pulvertaf);
-Fermeture des 4 incisions;
-Plâtre en légère flexion dorsale (10° )pour six semaines.
-Suites opératoires
Botte plâtrée en résine de marche pour six semaines Appui immédiat aidé; anticoaguloprophylaxie; Rééducation fonctionnelle dès l'ablation du plâtre.
Resultats :
Nous n'avons utilisé ce procédé original que chez 4 patients qui présentent un pied paralytique mais souple (paralysie isolée des releveurs) avec recul moyen de 4années (2 ans–7 ans). Trois patients sont très satisfaits sur le plan fonctionnel, une patiente est moins satisfaite pour le préjudice inesthétique des voies d’abord. La force de relèvement est adéquate sans steppage apparent et aucune distension secondaire n’a été notée, la cheville ayant gardé une amplitude articulaire satisfaisante et on n’a pas noté une détérioration articulaire sur le plan radiologique
Discussion :
Nous n'avons utilisé ce procédé original que chez 4 patients qui présentent un pied paralytique mais souple (paralysie isolée des releveurs) avec recul moyen de 4années (2 ans–7 ans). Trois patients sont très satisfaits sur le plan fonctionnel, une patiente est moins satisfaite pour le préjudice inesthétique des voies d’abord. La force de relèvement est adéquate sans steppage apparent et aucune distension secondaire n’a été notée, la cheville ayant gardé une amplitude articulaire satisfaisante et on n’a pas noté une détérioration articulaire sur le plan radiologique
DISCUSSION
Nous n'avons utilisé ce procédé original chez 8 de nos patients fois avec un recul moyen de 3 années (6-2 ans). Avec un bon indice de satisfaction
On peut toutefois remarquer que les transplants fonctionnent correctement.
Il nous faudra plus de cas et plus de recul pour savoir si la force de relèvement est réellement meilleure qu'avec les procédés classiques.
Dans un de nos cas( séquelles de SPL S1, opéré), le transplant de TA a été passé non pas à la base du 2e espace mais à la base du 1er espace , car le patient avait des muscles fibulaires actifs, et nous voulions équilibrer leur action valgisante par un transfert légèrement varisant : bien que la base du 1er espace soit l'endroit où l'artère tibiale antérieure se dirige vers la plante du pied, nous n'avons pas observé de conséquence vasculaire.
Il est clair que le grand problème de ce type d'intervention, à savoir l'utilisation automatique du transplant lors de la marche, ne sera pas changée par notre technique qui n'a pour but que d'assurer une fixation aisée et solide du transplant par suture tendon-tendon et de créer un releveur s'insérant loin vers l'avant et fonctionnant très précisément dans l'axe de relèvement du pied.
Conclusion :
Cette technique reste originale dans le mode de fixation (suture tendon-tendon) est plus sûre par une cicatrisation tendineuse solide. On peut toutefois remarquer que les transplants fonctionnent correctement avec absence de steppage et mouvements parasites d'adduction ou d'abduction du pied pendant la dorsi-flexion; dont l'augmentation du bras de levier du transplant (avant-pied) la force de relèvement est nettement meilleure qu'avec les procédés classiques.
Brèves
SOFCOT : Tarif préférentiel :
Chers collègues,
Nous avons le plaisir de vous annoncer que le tarif préférentiel de cette année pour l'inscription au congrès de la SOFCOT 2022 est de 340 euros si vous avez plus de 35 ans, et 45 euros si moins de 35 ans.
Le règlement sur place sera bien entendu toujours possible.
Les collègues intéressés sont priés d'adresser leurs : Nom, prénom, lieu d’exercice et e-mail. à l’adresse contact@sacot-dz.com.
Le dernier délai est fixé au 15 octobre 2022.
Mes salutations distinguées.
Notez que cet avantage est réservé EXCLUSIVEMENT AUX MEMBRES ADHERENTS DE LA SACOT
Avis : Adhésion à la SACOT :
?Chers collègues
Au vu de la situation liée à la pandémie covid, le bureau de la SACOT autorise exceptionnellement l'inscription au tarif préférentiel aux congrès des JDG et SOFCOT à l'ensemble des chirurgiens orthopédistes nationaux à la condition de régulariser sa situation vis à vis de la SACOT .
Si vous n'êtes pas adhérent à la SACOT, faites une demande d'adhésion adressé au président de la SACOT et payez votre cotisation annuelle
Si vous êtes un ancien adhérent ,mettez vous à jour de vos cotisations et faite une demande de réintégration adressé au président de la SACOT.
Voir les détails pratiques sur le site de la SACOT.
Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou : Tarif préférentiel :
Chers collègues,
Dans le cadre du partenariat Lyon School of Knee Surgery / SACOT, nous avons le plaisir de vous annoncer que le tarif préférentiel de cette année pour l'inscription aux Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou 2022 sera de 300 euros pour les membres de la SACOT.
Les collègues intéressés sont priés d'adresser leur :
Nom, prénom, lieu d’exercice et e-mail. a l'adresse ( contact@sacot-dz.com )
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Bureau de la SACOT
