Classification et traitement des instabilités latérales de la cheville: Etude prospective, à propos de 127 cas.
Auteurs :
S. Azzouz, L. Serhane, N. Lazib, Y. Talbi, S. Chabane, N. Benbrahim, M. Hamoulhadj, F. Moussaoui, A. Ouahmed.
Objectifs :
L’absence d'un consensus thérapeutique dans le traitement des instabilités latérales de la cheville nous a conduits à élaborer une étude prospective à propos d’une série de 127 cas, afin d’établir une classification anatomo-clinique basée sur des constatations cliniques et des données lésionnelles capsulo-ligamentaires (arthroscanner/IRM) ainsi que sur des constatations opératoires. Cette classification anatomo-clinique qui a des implications thérapeutiques, nous a permis de proposer un protocole thérapeutique pour la prise en charge des instabilités latérales de cheville.
Matériels et méthodes :
C‘est une étude prospective à propos de cent vingt sept (127) cas d’instabilité latérales de la cheville pris en charge entre janvier 2003 et décembre 2008. Notre série concerne une population jeune (26,4 ans), active (56% sont côtés >5 dans sur l’échelle Tegnér) et sportive avec 16 sportifs de compétition et aucun sédentaire. La cheville droite est plus touchée (57%) et 3 cas d’instabilité bilatérale avec une prédominance masculine (65%).
Cent vingt sept ligamentoplasties latérales de cheville ont été pratiquées pour le traitement des instabilités résiduelles après échec (ou insuffisance) de la rééducation fonctionnelle proprioceptive pré-opératoire.
Le diagnostic de l'instabilité latérale de cheville est basé sur l’examen clinique (l'instabilité, la douleur, le testing ligamentaire (bâillement latéral et tiroir talien antérieur), la force musculaire des fibulaires et l’axe de l’arrière-pied), la radiologie (deux clichés de la cheville cerclée de face en charge et comparatifs: un statique «incidence de Meary» et dynamique en auto-varus) et l’imagerie médicale (l’IRM et surtout l’arthro-scanner) systématique avant toute chirurgie ligamentaire et qui permis une meilleur exploration des lésions capsulo-ligamentaires et ostéochondrales des l’articulations talo-crurale et sub-talienne.
Cette étude prospective nous a permis de proposer une classification anatomo-clinique des instabilités latérales de la cheville et comportes quatre types de gravité croissante:
•Type 1: un varus calcanéen avec appréhension latérale de la cheville (sans lésion capsulo-ligamentaires décelables (instabilité potentielle en terrain irrégulier).
•Type 2: instabilité talo-crurale isolée, avec lésion du ligament talo-fibulaire antérieur(LTFA);
•Type3: instabilité sub-talienne isolée, avec lésion du ligament talo-calcanéen inter-osseux (LIO).
•Type 4: instabilité mixte talo-crurale avec lésions du LTFA, du LCF et LIO TC (type 4A) qui peut être majorée par un varus calcanéen constitutionnel associé (type 4B).
La rééducation proprioceptive préopératoire systématique reste capitale avant tout geste de ligamentoplastie; dans notre série et a permis de réduire sensiblement le nombre des indications opératoires (plus de 25% des cas).
La ligamentoplastie pratiquée est sélective et consiste en une réfection anatomique capsulo-ligamentaire (RCL) (talo-crurale et/ou sub-talienne) pour rétablir la « proprioception» de la cheville associée à une plastie de renfort sélective selon le type de l'instabilité:
- Instabilité type 1: ostéotomie calcanéenne de valgisation (OCV)
- Instabilité type 2: RCL talo-crurale+ plastie de renfort avec un lambeau au périoste fibulaire;
- Instabilité type 3: RCL sub-talienne + plastie de renfort avec un lambeau au frondiforme;
- Instabilité type 4: RCL talo-crurale et sub-talienne +plastie de renfort tendineuse type "hemi-Castaing"+ostéotomie calcanéenne de valgisation (type 4B).
L’ostéotomie calcanéenne de réaxation (selon la technique de Dwyer) de correction d’un varus de l’arrière-pied reste un geste primordial dans la prise en charge d’une instabilité antéro-latérale de la cheville; cette ostéotomie de réaxation calcanéenne reste le meilleur garant pour un résultat fonctionnel durable de toute ligamentoplastie latérale de la cheville.
Cette étude nous a permis de classer les instabilités latérales de la cheville en quatre types anatomo-cliniques :
-Type 1: instabilité potentielle (appréhension douloureuse antéro-latérale sur un varus calcanéen sans lésion capsulo-ligamentaires vraies),
-Type 2: instabilité talo-crurale pure, avec lésion du LTFA (LCF peut être distendu) ;
-Type 3: instabilité sub-talienne isolée, avec lésion du ligament talo-calcanéen inter-osseux (LIO TC), (LCF peut être distendu),
-Type 4: instabilité mixte talo-crurale avec lésions du LTFA, du LCF et LIO TC (4A) qui peut être majorée par un varus calcanéen associé (4B).
Nous avons noté une atteinte de l’articulation sub-talienne dans plus de 60% des cas.
La ligamentoplastie pratiquée est sélective consistant en une réfection anatomique capsulo-ligamentaire (RCL) (talo-crurale et/ou sub-talienne) pour rétablir la « proprioception » de la cheville associée à une plastie de renfort sélective selon le type de l'instabilité:
-Type 1: ostéotomie de valgisation calcanéenne,
-Type 2: RCL talo-crurale+ plastie de renfort avec un lambeau au périoste fibulaire;
-Type 3: RCL sub-talienne + plastie de renfort avec un lambeau au frondiforme;
-Type 4: RCL talo-crurale et sub-talienne +plastie de renfort tendineuse type "hemi-Castaing"+ ostéotomie calcanéenne de valgisation (type 4B).
Resultats :
Dans cette étude nous avons noté une nette prédominance des instabilités mixtes talo-crurale et sub-talienne plus ou moins évoluées (type 3): permis de classer les instabilités latérales de la cheville en quatre types anatomo-cliniques :
-07 cas d'instabilité potentielle (Type 1): (appréhension latérale sur un varus calcanéen),
-26 cas d'instabilité talo-crurale pure (type 2) :
-16 cas d'instabilité sub-talienne isolée (type 3):
-58 cas d'instabilité mixte talo-crurale et sub-talienne (type 4) dont 17 cas instabilité majorée par un varus calcanéen associé (4B).
Les résultats de cette étude prospective obtenus au dernier recul (4,3 ans) et selon les scores fonctionnels conventionnels (score de Karlsson et score de Good/Jones/Livingstone) sont satisfaisants dans 82% des cas. Ces résultats sont variables en fonction du type anatomo-clinique de l'instabilité:
-96% de bons et très bons résultats dans les instabilités type 1,
-93% de bons et très bons résultats dans les instabilités type 2,
-88% de bons et très bons résultats dans les instabilités type 3,
-64% de bons et très bons résultats dans les instabilités type 4.
La reprise de l’activité sportive a été quasi-identique pour la majorité des sportifs de loisir et chez 8 sur les 10 sportifs de compétition de la série. Avec une amélioration sur l’échelle de Tegnér global (de 1 point).
La décompensation arthrosique a été notée chez 6 cas, avec une évolution de grade 1 à un grade 2 selon la classification radiologique de Van Djick.
Discussion :
L’absence de consensus sur le plan de technique opératoire dans le traitement chirurgical des instabilités latérale de la cheville, est dûe à l’absence d’une classification consensuelle des lésions capsulo-ligamentaires des instabilités latérales de la cheville pour laquelle une étude prospective d’une série homogène de 127 cas d’une cheville instable a été réalisée entre 2003 et 2008 dans le cadre d’une thèse « contribution à l’étude des instabilités antéro-latérales de la cheville – étude prospective et proposions thérapeutiques» avec comme objectifs:
-Démontrer le rôle patho-mécanique du varus de l’arrière-pied dans l’instabilité antéro-latérale de la cheville ainsi que l’importance de l’articulation sub-talienne qui évolue souvent dans l’ombre d’une instabilité talo-crurale.
- Proposer une classification anatomo-clinique basée sur l’analyse des lésions capsulo-ligamentaires de la cheville (radiographies et arthroscanner et/ou IRM) avec des implications thérapeutiques;
- Déterminer le rôle prépondérant de la rééducation proprioceptive avant toute chirurgie capsulo-ligamentaire de la cheville avec deux objectifs essentiels: rétablir le circuit proprioceptif et renfoncer le rôle actif du court fibulaire dans la stabilité latérale;
- Proposer pour chaque type anatomo-clinique une technique opératoire spécifique en fonction des lésions anatomiques ayant comme deux principes: une réfection sélective des éléments capsulo-ligamentaires atteints (ligament talo-fibulaire antérieur «LTFA»,ligament calcanéo-fibulaire «LCF», ligament talo-calcanéen inter-osseux «LIO») associée à une plastie de renfort mini-invasive utilisant un transplant pédiculé, et sélective en fonction de l’étage atteint (talo-crurale et/ou sub-talienne);
-Souligner le rôle de l’ostéotomie calcanéenne de réaxation et avant tout geste capsulo-ligamentaire dans la longévité des résultats fonctionnels d’une ligamentoplastie antéro-latérale de la cheville.
Conclusion :
Pratiquée tôt tout en respectant ses principes techniques, et ses indications, la ligamentoplastie reste un traitement choix pour les instabilités latérales de la cheville avant toute décompensation arthrosique de l’articulation.
La ligamentoplastie doit être anatomique, «proprioceptive» par une réfection capsulo-ligamentaire sélective (LTFA, LCF et /ou plastie du sinus du tarse); soutenue par une plastie de renfort utilisant un transplant pédiculé local sélectif selon le bilan lésionnel capsulo-ligamentaire et le niveau de l’instabilité.
Néanmoins, cette classification anatomie-clinique basée sur des constatations lésionnelles en pré-opératoires (radiographies, arthroscanner et IRM). Cette classification appuyée sur des lésions capsulo-ligamentaires au niveau de la talo-crurale et de la sub-talienne ainsi qu’un varus calcanéen associé à des implications thérapeutique et reste très utile pour le choix de la technique chirurgicale qui doit être anatomique (rétablir la proprioception) et sélective avec une plastie de renfort mini-invasive selon le bilan lésionnel capsulo-ligamentaire et donc l’étage atteint sus ou sub-talien de la cheville.
Brèves
SOFCOT : Tarif préférentiel :
Chers collègues,
Nous avons le plaisir de vous annoncer que le tarif préférentiel de cette année pour l'inscription au congrès de la SOFCOT 2022 est de 340 euros si vous avez plus de 35 ans, et 45 euros si moins de 35 ans.
Le règlement sur place sera bien entendu toujours possible.
Les collègues intéressés sont priés d'adresser leurs : Nom, prénom, lieu d’exercice et e-mail. à l’adresse contact@sacot-dz.com.
Le dernier délai est fixé au 15 octobre 2022.
Mes salutations distinguées.
Notez que cet avantage est réservé EXCLUSIVEMENT AUX MEMBRES ADHERENTS DE LA SACOT
Avis : Adhésion à la SACOT :
?Chers collègues
Au vu de la situation liée à la pandémie covid, le bureau de la SACOT autorise exceptionnellement l'inscription au tarif préférentiel aux congrès des JDG et SOFCOT à l'ensemble des chirurgiens orthopédistes nationaux à la condition de régulariser sa situation vis à vis de la SACOT .
Si vous n'êtes pas adhérent à la SACOT, faites une demande d'adhésion adressé au président de la SACOT et payez votre cotisation annuelle
Si vous êtes un ancien adhérent ,mettez vous à jour de vos cotisations et faite une demande de réintégration adressé au président de la SACOT.
Voir les détails pratiques sur le site de la SACOT.
Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou : Tarif préférentiel :
Chers collègues,
Dans le cadre du partenariat Lyon School of Knee Surgery / SACOT, nous avons le plaisir de vous annoncer que le tarif préférentiel de cette année pour l'inscription aux Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou 2022 sera de 300 euros pour les membres de la SACOT.
Les collègues intéressés sont priés d'adresser leur :
Nom, prénom, lieu d’exercice et e-mail. a l'adresse ( contact@sacot-dz.com )
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Bureau de la SACOT
