Intérêt des plaques anatomiques dans le traitement des fractures du pilon tibial.
Auteurs :
C Derdous, N Benmayouf, T Boussaha, H Makhloufi
Objectifs :
Les fractures du pilon tibial représentent un challenge pour tout chirurgien orthopédiste.
Le traitement reste controversé entre : fixateur externe, traitement chirurgical à minima ou l’ostéosynthèse à foyer ouvert par plaque.
L’objectif de l’étude est de montrer l’intérêt de l’ostéosynthèse par plaque anatomique pré moulée, de la chirurgie différée, et de préciser les complications éventuelles.
Matériels et méthodes :
C’est une série prospective de fractures du pilon tibial traitées à foyer ouvert par 2 types de plaques pré moulées : médiale et antérolatérale.
Période : janvier 2007 à décembre 2010 ;
La série : 32 fractures chez 31 patients ;
Sexe : 30 hommes et 2 femmes,
Côté : gauche: 20 et droit : 12
Profession : 15 travailleurs de force (maçon, fellah), 4 chauffeurs, 7 employés, 2 étudiants et 4 sans profession.
Circonstance de survenue : chutes de lieu élevé : 22, 8 accidents de la circulation et de la voie publique, 2 suite à l’explosion d’une bombe artisanale.
L’état cutané évalué selon la classification de Tscherne et Gotzen : stade 1 : 19(61,3%), stade 2 : 12 (35,5) et stade 3 : 1 (3,2%).
5 fractures étaient ouvertes : 3 stade I, 1 stade II et 1 stade III selon la classification de Gustillo. Le siège toutes antérolatérales.
Classification :
Selon l’AO : 2 B et 30 C
Selon la SOFCOT : 2 partielles (Incomplètes B) et 30 complètes (17 complètes A, 10 complètes B, 3 complètes C).
Les lésions associées sont dominées par les fractures du fibula (65%).
La malléole médiale est fracturée dans 1/3 des cas ; et la syndesmose dans 50% des cas.
Le traitement chirurgical était de principe.
Les 5 fractures ouvertes ont bénéficié de parage en urgence.
Le fibula a été stabilisé dans 17 fois (22 fractures du fibula) : 14 plaque, 2 vissage, 1 broche.
Pour l’ostéosynthèse du pilon tibial : la voie d’abord médiale a été utilisée 14 fois avec ostéosynthèse par plaque médiale et la voie antérolatérale : 18 fois et stabilisation par plaque antérolatérale. Un vissage complémentaire dans 10 cas
Une greffe osseuse cortico-spongieuse pour une perte de substance osseuse initiale (patient victime d’une déflagration d’une bombe).
Qualité de réduction après TC : 7 excellentes (22,6%), 20 bonnes (61,3%) et 4 moyennes (12,9%) selon les critères de Beals modifiées par Teeny.
Durée moyenne d’hospitalisation : 14 jours [4- 30]
Complications :
Cutanées : 3 nécroses cutanées nécessitant une cicatrisation dirigée, 5 cicatrices de mauvaise qualité.
L’infection : Une infection profonde précoce et 10 infections tardives
1 retard de consolidation, aucune pseudarthrose, Cal vicieux : 2 varus, 2 recurvatum.
9 algoneurodystrophies.
Date de consolidation moyenne 16 semaine [12- 20].
Reprise du travail : 23 ont repris le même travail, et 6 ont nécessité un reclassement professionnel.
Resultats :
30 patients ont été revus avec un recul moyen de 42 mois [22-68].
Douleur : absente chez 8 patients, légère ou occasionnelle chez 14 patients, quotidienne chez 8 patients.
La boiterie : dans 17 (50%) des cas elle est absente, légère dans 13 (41,9%) cas.
La marche : 24 patients marchent sans tuteur, 5 avec une canne.
Marche sur terrain accidenté : chez 9 patients est normale, chez 20 elle est difficile.
Périmètre de marche : illimitée chez 23 entre 500M et 1 km chez 6 patients.
L’œdème de la cheville : absent chez 15 malades et présent en fin de journée chez 14 patients.
La mobilité : est normale chez 15 patients, limité chez 10 patients et très limité chez 4 patients.
Arthrose tibiotalienne : stade 0 : 5 (16,1%), stade 1 : 12 (35,5%), stade 2 : 10 (33,3%), stade 3 : 3 (10%)
Aucune arthrodèse.
Niveau d’activité : normale : 18 (61, %), limitée au loisir : 11 (36%), limitée : 1(3%)
Score fonctionnel de Mazur : 10 bons, 11 excellents, 9, moyens.
Résultat subjectif : 10 très satisfaits, 14 satisfaits et 6 peu satisfaits.
Discussion :
Depuis la publication princeps de ….. en 1969 et la précision des règles d’ostéosynthèse de l’AO, beaucoup de publications sont venues infirmer ou confirmer cette approche. Le traitement chirurgical reste controversé entre fixation, le traitement à minima et l’ostéosynthèse à foyer ouvert.
L’ostéosynthèse par plaque du pilon tibiale reste une intervention émaillée de complications : cutanées, infectieux ce qui altère le résultat fonctionnel final.
Le traitement chirurgical à foyer ouvert différé (après amélioration de l’état cutané) a permis d’avoir 70 % de bons et d’excellents résultats avec un taux faible de complications cutanées ( 15%), et un taux d’infection tardive qui avoisine les 20%. Ce taux rejoint celui de la série initiale de Ruedi et Allgower, les auteurs ont ramené d’excellents résultats avoisinant les 75% de bons et d’excellents résultats. Alors que beaucoup d’autres publications ont montré de moins bons résultats.
Les deux voies d’abords ont donné des résultats qui se rapprochent avec un taux plus élevé d’infection tardive pour la voie médiale.
Conclusion :
L’ostéosynthèse par plaques anatomiques des fractures du pilon tibial permet de répondre aux exigences de la prise en charge des fractures articulaires : reconstruction anatomique, ostéosynthèse stable et rééducation précoce. Le traitement différé permet de réaliser une TDM pour une meilleure analyse des fractures et d’opérer sur des paries molles en bon état permettant d’avoir de meilleurs résultats.
Brèves
SOFCOT : Tarif préférentiel :
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Nous avons le plaisir de vous annoncer que le tarif préférentiel de cette année pour l'inscription au congrès de la SOFCOT 2022 est de 340 euros si vous avez plus de 35 ans, et 45 euros si moins de 35 ans.
Le règlement sur place sera bien entendu toujours possible.
Les collègues intéressés sont priés d'adresser leurs : Nom, prénom, lieu d’exercice et e-mail. à l’adresse contact@sacot-dz.com.
Le dernier délai est fixé au 15 octobre 2022.
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Avis : Adhésion à la SACOT :
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Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou : Tarif préférentiel :
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Dans le cadre du partenariat Lyon School of Knee Surgery / SACOT, nous avons le plaisir de vous annoncer que le tarif préférentiel de cette année pour l'inscription aux Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou 2022 sera de 300 euros pour les membres de la SACOT.
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