Fracture luxation trans scapho-triquetro-radio retro lunaire
A propos d’un cas.
Auteurs :
, R. madani, A.medkour, Z .oumlergueb, A.djemoui, S.cherouana, T.bouzidi
Objectifs :
La luxation périlunaire du carpe est la luxation intra carpienne la plus fréquente dans laquelle le lunatum est le pivot.
C’est une pathologie rare et grave du sujet jeune dans le cadre d’un accident à haute énergie.
La forme la plus fréquente est la luxation trans scapho rétrolunaire, de nombreuses formes existent et doivent être reconnues par un bilan radiographique le plus complet possible.
Nous rapportons l’observation d’une variété très rare de luxation retro lunaire du carpe associée à une fracture du scaphoïde de type 3, une fracture du triquetrum, de la styloïde radiale et ulnaire.
Nous discuterons à travers cette observation les dégâts ostéo cartilagineux et capsulo ligamentaires graves et surtout le mécanisme lésionnel.
Matériels et méthodes :
Monsieur A.B âgé de 23 ans, militaire de profession, fait une chute d’un lieu élevé sur la main.
Le poignet en hyper extension et ressent une violente douleur associée à la perception d’un craquement audible.
L’examen clinique note un œdème ecchymotique important du poignet sans troubles vasculo-nerveux.
Le bilan radiographique standard complété par des clichés réalisés sous traction (sous AG) montrent l’association lésionnelle suivante :
1. Une luxation retro lunaire stade 2a selon la classification de Herzberg ;
2. Une fracture du scaphoïde de type 3 de Sherenberg ;
3. Une fracture du triquetrum ;
4. Une fracture de la styloïde ulnaire ;
5. Une fracture de la styloïde radiale.
Des coupes tomodensitométriques complètent le bilan standard
Devant ce tableau lésionnel complexe, l’indication d’intervenir en urgence est posée.
Au bloc opératoire sous AG : la réduction est facile par manœuvre de traction axiale et mise en flexion du poignet sous contrôle scopique.
L’abord du poignet est dorsal longitudinal centre sur l’interligne radio carpien entre les compartiments 3 et 4 avec capsulotomie en V à pointe ulnaire.
Apres évacuation de l hémarthrose et lavage articulaire le bilan constate:
1. Une fracture du scaphoïde type 3 ;
2. Fracture du corps du triquetrum ;
3. Fracture de la styloïde ulnaire ;
4. Fracture de la styloïde radiale ;
5. Rupture complète de tous les ligaments radio carpiens dorsaux profonds et capsulaires et tout particulièrement le radio triquetral ;
6. Intégrité des ligaments inter osseux scapho lunaires;
Stabilisation par broches des différentes lésions;
Contention plâtrée complémentaire.
Resultats :
Discussion :
Les luxations périlunaires du carpe sont des lésions rares et peu d’études publiées dépassent 50 cas.
La fracture luxation trans scapho triquetro radio retro lunaire est très rare et s’inscrit dans le cadre des dislocations du carpe
Taleisnick est le premier auteur que nous avons trouvé dans la littérature qui ait publié le premier cas et mentionne l’éventualité d’une association lésionnelle plus complexe.
Dans la fracture luxation périlunaire la ligne de rupture passe par un ou plusieurs os du carpe et /ou par la styloïde radiale, Les lésions siègent à divers niveaux.
Campbel, Lance, O’Brien, Witvoet et Alieu décrivent 3 types de dislocation :
1. Dislocations proximales (20%) : elles associent à la luxation périlunaire une fracture styloïdienne du radius ou de l’ulna
2. Dislocations moyennes : elles associent à la luxation périlunaire 03 différents types de lésions;
- La luxation retro triquetrale : exceptionnelle (4fois dans la littérature) ;
- La fracture proximale du scaphoïde participe a la dislocation ;
- La fracture du triquetrum (plus rare).
3. Dislocations distales : elles intéressent le capitatum
- La fracture trans scapho capitale : décrite par Fenton ;
- La fracture trans scapho capito triquetrale : décrite par Wesley et Barenfeld;
Mécanisme de la fracture luxation trans scapho triquetro rétrolunaire :
L’inclinaison dorsale forcée du poignet provoque comme dans la plupart des autres dislocations du carpe la rupture au niveau du point faible de Poirier, sa propagation s’effectue ensuite suivant un processus particulier . Deux mécanismes peuvent se discuter:
1. Le plus probable pour notre cas est celui d’une hyper extension forcée du poignet, déviation ulnaire puis une supination inter carpienne se produit par la suite, ensuite la lésion progresse selon le grand arc de la styloïde radiale à travers le scaphoïde, le triquetrum et enfin la styloïde ulnaire.
2. Le deuxième mécanisme est celui de cisaillement transversal imagine par Fenton mais légèrement plus proximale : il fracture bien le corps du scaphoïde mais épargne le capitatum et conserve une partie de son énergie potentielle pour s’attaquer au triquetrum. les fragments proximaux du scaphoïde et du triquetrum sont restés solidaires de l’os lunaire, l’ensemble constitué, poussé par le reste du carpe vient se placer en avant de lui.
Ces lésions sont hautement instables (Minami et Coll). La réduction sanglante s’impose en urgence, elle a l’avantage de permettre l’inventaire précis des lésions et la réparation rigoureuse des dégâts ostéo ligamentaires.
Conclusion :
La fracture luxation trans scapho triquetro radio retro lunaire constitue une variété rare dans la fracture luxation périlunaire du carpe.
Bien que le mécanisme lésionnel reste discutable, la fracture mérite d’être bien connue en raison de ses particularités radiologiques et thérapeutiques.
Diagnostic précoce et réduction anatomique sont les préalables nécessaires à un résultat fonctionnel satisfaisant.
Brèves
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