Ruptures anciennes de l’extensor pollicis longus sur fractures de l’hirucextrémité distale du radius.
Auteurs :
YAKOUBI Mustapha, BENBAKOUCHE Rachid
Objectifs :
De part sa position en opposition, le pouce a un appareil extenseur totalement différent de celui des doigts longs. Sa complexité est en rapport avec sa participation à la réalisation des mouvements de circumduction avec un premier métacarpien hyper mobile contrairement à celui des doigts longs. Le système intrinsèque participe à l’extension de la phalange distale du pouce, mais c’est l’extensor pollicis longus qui assure son hyper extension et surtout sa force. Ce dernier est aussi le principal extenseur de l’articulation métacarpo-phalangienne.
Les auteurs analysent les résultats d’une série de 17 interventions de réparation de lésions anciennes de l’extensor pollicis longus par transfert de l’extensor indicis. Ces lésions correspondent à des ruptures en rapport avec une fracture du radius distale traitée (5 brochages, 12 orthopédiques) dont le diagnostic de rupture a été fait secondairement. Le mécanisme semble être double. Mécanique par l’abrasion progressive du tendon sur la saillie osseuse crée par la fracture et/ou le cal osseux. La rupture peut être également d’origine vasculaire par un véritable phénomène de nécrose.
Matériels et méthodes :
Entre 2000 et 2009, 17 patients ont été revus avec un recul moyen de 49 mois (7 - 93).
Il s’agissait de 6 hommes et 11 femmes. L’âge moyen était de 57 ans (24 - 67).
Le délai moyen entre le traumatisme initial et l’intervention était de 8,5 mois (2,5 – 19).
Du point de vue clinique, il existait un déficit de la rétropulsion et de l’extension de l’interphalangienne avec disparition de la berge interne de la tabatière anatomique constituée par la saillie du tendon de l’extensor pollicis longus. L’appareil extenseur du pouce est testé en demandant au patient de décoller le pouce du plan de la table la main posée à plat, impossible de réaliser en cas de section du tendon de l’extensor pollicis longus. Aucune autre lésion des autres tendons n’a été retrouvée dans notre série.
Resultats :
Les résultats ont été évalués sur des critères subjectifs (douleur, force, limitation des activités, sensation de faiblesse de l’extensor indicis, satisfaction générale) et objectifs (amplitudes en flexion-extension des articulations MP et IP par rapport au côté controlatéral, indice de Kapandji, rétropulsion du pouce et signe des cornes).
Nous n’avons eu à déplorer aucune complication postopératoire (infection, lâchage de suture).
Aucun patient ne se plaignait de phénomènes douloureux, 7 patients avaient l’impression d’une faiblesse lors de l’extension du pouce par rapport au côté opposé mais ont reconnu qu’elle n’était nullement gênante. Six fois les patients ont déclaré ressentir une faiblesse légère de l’extension de l’index.
La majorité des patients étaient satisfaits avec reprise rapide des activités privées et professionnelles.
Discussion :
Toute élévation de pression dans la partie inextensible du 3e compartiment (œdème et/ou hématome) est susceptible d’entrainer une ischémie tendineuse de cette zone déjà peu vascularisée. Il faut également inclure des causes iatrogènes, la lésion directe du tendon lors d’un brochage intrafocal.
La perte de substance entraînée par la rétraction du bout proximal oblige souvent l’emploi d’une greffe (petit palmaire) ou d’un transfert tendineux.
Le transfert de l’extensor indicis décrit par Mensche en 1925 reste pour nous la technique de choix pour les raisons suivantes :
1. Il est en effet comparable au muscle réparé par sa course (55mm), sa force (0,5 Kgm) et sa direction.
2. Suture tendineuse unique.
3. Mise en place d’un tendon vascularisé.
4. Ne laisse aucun déficit remarquable d’extension de l’index.
Conclusion :
Lésions rares, penser à ces lésions dans un contexte de traumatologie et dans le traitement des fractures de l'extrémité distale du radius. Le traitement est relativement simple par transfert tendineux.
Brèves
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