L'ostéotomie T.A.T.A selon la technique de Castaing dans le traitement des instabilités rotuliennes - L'expérience du service.
A propos de 63 cas.
Auteurs :
B. Belbachir; S. Azzouz; L. Serhane; N. Lazib; H. Talbi; Chaabane; Benbrahim; A. Ouahmed.
Service de chirurgie orthopédique – Hôpital militaire universitaire spécialisé –Staoueli- Alger
Objectifs :
Cette étude prospective poursuit un double objectif : évaluer le résultat fonctionnel des transpositions - avancement de la tubérosité tibiale antérieure (T.A.T.A) selon la technique de « Castaing »dans le syndrome rotulien instable et/ou douloureux, juger le devenir radiologique de ces genoux. Cette étude repose sur une population que nous avons voulu homogène tant du point de vue étiologique (genoux «ligamentaires» arthrose fémoro-tibiale exclus).
Matériels et méthodes :
Soixante trois patients (66 genoux) ont été opérés sur 84 patients suivis pour un syndrome douloureux fémoro- patellaire dans notre service entre 2003 et 2008. Il s'agissait de 14 femmes et de 9 hommes dont l'âge moyen était de 26 ans (18 à 62). Le recul moyen est de 3 ans.
La répartition selon le système C.L.A.S. montrait une majorité de sujets «actifs» 30, 25 Sportifs de « loisir » et 2 sportifs de « compétition ». et 6 «sédentaires». Les signes fonctionnels étaient dominés par la douleur (61 fois sur 63) et 2 fois le dérobements. L'instabilité vraie ou subjective était retrouvée dans 44 cas, la notion de blocage dans 16 cas, un épanchement dans 20 cas.
Le bilan radiologique initial montrait des signes d'instabilité rotulienne sous la forme d'une translation externe de la rotule (47 fois) ou d'une bascule (15 fois). Des signes de dysplasie trochléenne étaient présents sur 22 genoux, il existait 8 patella alta. 28 chondropathies dont quatre arthroses affectaient le compartiment fémoro-patellaire étaient retrouvées. Sur le plan étiologique et conformément à la classification de Dejour, on dénombrait 27 instabilités objectives vraies, 26 instabilités potentielles, 10 syndromes douloureux rotuliens.
La technique chirurgicale est réalisée par une courte voie latérale (8 cm) elle est inspirée de celle d'Elmslie-Trillat modifiée selon Castaing caractérisée par une longue baguette osseuse découpée selon un plan oblique de dehors en dedans et d’arrière en avant permettant un effet d'avancement associé systématiquement à un geste section en sous cutanée et extra-articulaire de l’aileron rotulien latéral (d'arthrolyse externe).
Six gestes cartilagineux ont été effectués au niveau de la rotule sous la forme d'une spongialisation et de perforations de Pridie (micofractures) et un cas de greffe ostéochondrale « mosaicoplastie ». Aucun geste proximal ne figure dans cette série.
L'évaluation fonctionnelle a fait appel à la cotation Arpège. L'étude radiologique s'est faite à partir d'incidences fémoro-tibiales et fémoro-patellaires en charge de face et de profil, bilatérales. Ont été recherchés des signes de malposition rotulienne de dysplasie fémoro-patellaire et d'arthrose et (arthro) scanner avec calcul de la TAGT.
Resultats :
En dehors trois échecs précoces dus à une raideur avec deux cas d’hémarthrose postopératoire et un cas d’algodystrophie, 21 patients sur les 60 restants ont un résultat satisfaisant selon la cotation Arpège, 26 ont un résultat moyen et 13 mauvais résultats. Avant l'intervention, la douleur et dans une moindre mesure l'instabilité obtenaient les scores les plus bas Lors de la révision, le meilleur gain a été obtenu sur la douleur (+2,7) mais le score reste cependant très éloigné de la normale. Aucune récidive de luxation n'a été observée sur les cas d'instabilité objective. La mobilité fonctionnelle a été marquée par une gêne au relèvement ou à l'accroupissement. Sur le plan radiologique, la malposition rotulienne persistait dans 7 cas. La hauteur rotulienne ne variait pratiquement pas, passant d'une moyenne de 0,98 à 0,96.
Sept patients étaient porteurs, à la révision, d'une arthrose fémoro-patellaire, parmi lesquels on retrouvait les 4 patients du départ auxquels se sont ajoutés 5 cas dont 2 appartenaient aux instabilités objectives.
Trois conflits fémoro-patellaires latéraux ont été observés, sans véritable subluxation interne de la rotule.
Deux cas de raideur de genou à mois de 30° ( qui ont récupéré a plus de 80° après arthrolyse).
Discussion :
La transposition –avancement rotulienne, outre son effet inesthétique lié à la situation sous-cutanée de l'ostéotomie, gêne l'accroupissement ou toute mise en charge de la zone cicatricielle. Ces éléments ne sont pas sans pénaliser la qualité du résultat global dans la cotation Arpège, plus adaptée à évaluer les genoux «ligamentaires» que les genoux rotuliens qui se recrutent dans une population plus sédentaire que sportive.
Comme cela a été souligné en 1979, lors du symposium de la SOFCOT et par Favard dans sa thèse, la T.A.T.A s'avère plus efficace sur l'instabilité rotulienne que sur la douleur. Dans notre série, la persistance de l'élément douloureux s'est souvent associée à une chondropathie fémoro-patellaire.
En dehors de l'échec précoce par algodystrophie, hémarthrose, aucun abaissement rotulien significatif n'a été observé. Comme certains auteurs nous n'avons pas constaté d'effet arthrogène de la T.A.T.A. sur le compartiment fémoro-tibial. Contrairement à d'autres, il ne nous a pas semblé que la T.A.T.A pouvait induire la décompensation d'un genu varum. La fréquence du conflit fémoro-patellaire (3 sur 63) est faible dans notre série.
Les résultats les plus décevants de cette série appartiennent aux syndromes rotuliens résiduels isolés. Dans un certain nombre de cas, ces échecs sont liés à une chondropathie fémoro-patellaire
Ces échecs posent le problème de l'indication dans les syndromes rotuliens isolés.
Conclusion :
L’ostéotomie de translation interne (ou médialisation) avec avancement de le T.A.T.A, est un geste simple, peu arthrogène garde toujours ses indications dans le traitement des instabilités rotuliennes. Son incidence sur la hauteur rotulienne est négligeable. Efficace sur l'instabilité objective, avec un bon indice de satisfaction des patients tant sur la plan fonctionnel que sur le plan esthétique
Brèves
SOFCOT : Tarif préférentiel :
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