Fracture du scaphoïde carpien sur kyste synovial intra-osseux traitee par curetage et greffe vascularisee sur l'artère transverse antérieure du carpe.
A propos d'une observation.
(Communication orale)
Auteurs :
M. Yakoubi, N. Meziani, M. Yahia cherif, M. Seddar, M. Fodil Pacha, R. Benbakouche.
Objectifs :
Les auteurs rapportent un cas de fracture du scaphoïde carpien sur kyste synovial intra-osseux. Cette lésion géodique qui ne semble pas être aussi rare au niveau du carpe peut être découverte par hasard ou rarement par des douleurs du poignet, exceptionnellement par une fracture. A notre connaissance après une large revue de la littérature, un seul cas de kyste synovial intra-osseux du scaphoïde carpien révélé par une fracture a été publié. Le traitement chirurgical souvent efficace de ces tumeurs bénignes indiquées en cas de fracture ou de symptomatologie douloureuse, consiste en un curetage de la lésion suivi d'un bourrage par de l'os spongieux auquel on associe une stabilisation en cas de fracture associée. La prise d'une greffe osseuse vascularisée aux dépens de l'artère transverse antérieure du carpe parait être une solution parfaitement adaptée à cette chirurgie au même titre que pour le traitement de la fracture du scaphoïde et également pour la cure du kyste. Le pronostic reste bon et la récidive devrait être exceptionnelle.
Matériels et méthodes :
II s'agit d'un jeune patient de 20 ans, stagiaire électricien, sans antécédents médico-chirurgicaux particuliers. Suite à un accident sportif par chute banale de sa hauteur avec réception sur le talon de la main gauche (non dominante) en extension, a présenté un traumatisme fermé du poignet gauche. II a consulté 3 semaines après son traumatisme. II avait présenté une symptomatologie habituelle de suspicion de fracture du scaphoïde carpien.
La radiographie standard du poignet gauche a révélé une image lacunaire polycyclique bien limitée sans caractère agressif, localisée au niveau de la partie moyenne du scaphoïde (col), bien délimitée par un liseré de condensation ne soufflant pas l'os, interrompue par une rupture corticale (fracture). La fracture n'était pas déplacée. Les clichés dynamiques n'ont pas révélé d'écart inter-fragmentaire. Les autres os du carpe étaient de morphologie et de structure normales avec une bonne orientation du carpe (absence de désaxation). On note une petite image lacunaire centrale au niveau du lunatum. Les radiographies du poignet controlatéral étaient normales. Le patient a été opéré une semaine après sa consultation.
L'intervention a été réalisée sous bloc plexique axillaire. Une seule voie d'abord était nécessaire, antérieure, en dehors du grand palmaire (Henri) s'étendant à 4 cm au dessus du pli de flexion du poignet. Le pédicule radial a été disséqué de proximal en distal jusqu'à retrouver l'artère transverse du carpe. Le scaphoïde a été préparé en premier, son abord nous a permis de découvrir la lésion avec issue par la fracture du matériel gélatineux que contient la cavité kystique avec quelques débris fibreux. Nous n'avions pas retrouvé d'hématome. Nous avions procédé à un curetage le plus total possible de la cavité kystique. Ce qui a laissé paraître une logette occupant la partie moyenne du scaphoïde. Les deux fragments semblaient viables par la bonne qualité du tissu spongieux restant. Le greffon cortico-spongieux est prélevé sur la partie antérieure et interne de l'épiphyse radiale, avec le périoste alimenté par l'artère transverse antérieure du carpe. Le tissu spongieux restant dans le site de prélèvement nous a servi pour tapisser la partie postérieure de la cavité kystique curetée. Le greffon a été encastré entre les deux fragments du scaphoïde comblant la quasi-totalité de la logette, une broche était mise, épinglant le greffon dans le souci de compléter la stabilisation. Une attelle palmaire était mise en place jusqu'à l'ablation des fils de suture (15 jours) puis un gant en résine prenant la première colonne du pouce en opposition jusqu'à la consolidation qui a été obtenu 45 jours après l'intervention au terme desquels la broche a été retirée, suivie d'une rééducation fonctionnelle de 2 mois.
Resultats :
Les suites opératoires étaient simples. Au dernier recul 1 année, le patient a récupéré une bonne fonction du poignet (extension: 85°, flexion: 80°, pronosupination complète, force de poigne 90% par rapport au membre controlatéral) avec indolence et reprise de ses activités privées et professionnelles et il n'y avait aucun signe de récidive. La nature synoviale du kyste a été confirmée par la lecture histologique du matériel de curetage évoquant ainsi une prolifération synoviale Intra-osseuse.
Discussion :
Dans la littérature le kyste synovial intra osseux intéresse préférentiellement les épiphyses des os longs des membres.
L'histologie de ces kystes reste identique à celle des kystes muqueux communs des parties molles (capsule, gaine tendineuse, tendon, ménisque). Par contre, leur physio pathogénie reste controversée. Schématiquement deux hypothèses principales s'affrontent. Certains auteurs pensent que le kyste osseux se forme par inclusion synoviale de dehors en dedans. D'autres envisagent une métaplasie synoviale débutant au sein même de l'os, éventuellement favorisée par des phénomènes micro traumatiques ou ischémiques locaux. En ce qui concerne les circonstances de découverte du kyste synovial intra-osseux du carpe, la lésion peut rester très longtemps et même indéfiniment asymptomatique, peut être ce qui fait sa pseudo rareté et que l'image lacunaire ne peut être mise en évidence qu'à l'occasion d'une radiographie standard faite pour une autre raison (traumatisme du poignet...).
Rarement le kyste présente une symptomatologie douloureuse inquiétante, poussant à des investigations plus approfondies en matière d'imagerie (scanner, IRM, scintigraphie). A notre connaissance, la fracture pathologique sur kyste synovial intra-osseux a été rarement décrite dans la littérature particulièrement pour le scaphoïde. Un seul cas de fracture de scaphoïde carpien sur kyste synovial intra-osseux a été rapporté " C. Chantelot et col ". Notre cas rejoint donc cette dernière observation datant de près de 10 ans. Seuls les patients présentant une symptomatologie douloureuse persistante ou présentant une fracture pathologique, comme pour notre cas, mérite d'un geste chirurgical et peut être en préventif pour les lésions susceptibles de fracture, par son siège et par son volume (grosse géode avec corticales très amincies). L'intervention consiste en une exérèse chirurgicale par curetage le plus complet possible du contenu de la cavité kystique et d'y associer de façon systématique un apport osseux spongieux, comme cela est recommandé par la plupart des auteurs. La greffe iliaque implique l'installation d'un autre site opératoire, avec une morbidité et un allongement des désagréments postopératoires non négligeables. La prise d'une greffe osseuse vascularisée aux dépends de l'artère transverse antérieure du carpe se déroulant sur le même site, sans allongement de la durée opératoire et avec un faible taux de complication, parait être une solution particulièrement adaptée à cette chirurgie au même titre que pour le traitement de la fracture du scaphoïde et du kyste (curetage - comblement). Notre cas nous a donné satisfaction vis-à-vis de cette manière de prélèvement de la greffe, puisque nous avons obtenu la consolidation de la fracture dans un délai assez court (45 jours) et également la guérison de la tumeur avec une bonne incorporation du greffon cortico-spongieux dans l'ancienne cavité et absence de récidive au dernier recul. Connu de tous, bien traité, le pronostic fonctionnel de ces kystes synoviaux intra-osseux est généralement bon et la récidive reste exceptionnelle.
Conclusion :
Le kyste synovial intra-osseux est une lésion géodique bénigne. Elle peut être découverte par hasard ou rarement par des douleurs du poignet, exceptionnellement par une fracture comme c'est le cas de notre observation. Seuls les patients présentant une symptomatologie douloureuse persistante ou présentant une fracture pathologique mérite d'un geste chirurgical. L'intervention consiste en une exérèse chirurgicale par curetage et d'y associer de façon systématique un apport osseux spongieux. La prise d'une greffe osseuse vascularisée aux dépens de la face antérieure du radius distal semble être une solution parfaitement adaptée à la chirurgie tumorale quelle soit compliquée ou pas de fracture pathologique. Le pronostic fonctionnel est généralement bon et la récidive reste exceptionnelle.
Brèves
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