Traitement des pseudarthroses du scaphoïde par un greffon vascularisé prélevé sur la face antérieure du radius.
A propos de 30 cas.
(Communication orale)
Auteurs :
M. Yakoubi, N. Meziani, M. Yahia cherif, M. Fodil pacha, M. Soufane, M. Seddar, R. Benbakouche.
Objectifs :
Les choix thérapeutiques pour les pseudarthroses du scaphoïde restent très nombreux, variés et souvent controversés.
Du fait des difficultés techniques rencontrées, l'utilisation des différents greffons osseux vascularisés était particulièrement réservée aux pseudarthroses itératives du scaphoïde après échecs des techniques dites classiques.
Nous rapportons les résultats d'une étude faite dans notre service sur le traitement des pseudarthroses du scaphoïde par un greffon prélevé sur la face antérieure du radius et vascularisé par l'artère transverse antérieure du carpe selon Kuhlmann.
Matériels et méthodes :
Nous avons traité 28 patients (30 cas) avec un recul moyen de 20 mois (entre 6 et 61 mois). Il y avait 03 femmes pour 25 hommes.
L'âge moyen était de 30 ans (entre 19 et 49 ans).
Le délai entre la fracture initiale du scaphoïde et le traitement était en moyenne de 22 mois (entre 8 et 90 mois).
La symptomatologie principale en préopératoire était la douleur et le manque de force.
2 patients avaient déjà été opérés par une autre méthode (Matti-Russe).
Selon Schernberg, 16 pseudarthroses étaient localisées en zone 2, 12 en zone 3 et 2 en zone 4. On retrouvait selon la classification de Alnot : 07 cas de stade 1, 12 cas stade 2A, 08 cas stade 2B, 02 stade 3A et un stade 3B.
Les patients étaient opérés le plus souvent en chirurgie ambulatoire sous anesthésie loco-régionale. Une seule voie d'abord était nécessaire, antérieure, en dehors du grand palmaire (Henri) s'étendant de 4 à 5 cm au dessus du pli de flexion du poignet. Le scaphoïde est préparé de manière classique: excision des tissus fibreux et nécrotiques, préparation d'une logette. Le pédicule radial est disséqué de proximal en distal jusqu'à retrouver l'artère transverse du carpe. Le greffon cortico-spongieux est prélevé sur la partie antérieure et interne de l'épiphyse, avec le périoste alimenté par l'artère transverse du carpe. Le greffon est encastré entre les deux fragments du scaphoïde, lorsque la réduction est obtenue une à deux broches complètent la stabilisation. Dans 4 cas la stabilisation a été assurée par une vis canulée. Une attelle palmaire était mise en place jusqu'à l'ablation des fils de suture (15 jours) puis un gant plâtré jusqu'à la consolidation. Le contrôle scopique per-opératoire a été rarement utilisé (5 cas).
Resultats :
L'artère transverse du carpe était présente dans tous les cas confirmant ainsi les résultats des travaux anatomiques de Kuhlmann. Cette artère naît de l'artère radiale, longe le bord distal de carré pronateur et vascularise irrigue la partie interne de l'épiphyse radiale. La longueur du pédicule a permis, dans tous les cas, de placer le greffon au niveau du scaphoïde. Le greffon pouvait être prélevé même chez les deux patients déjà opérés par voie d'abord antérieure.
La consolidation a été obtenue 27 fois. Aucune complication sérieuse n'a été notée au niveau du site de prélèvement.
Le délai moyen de consolidation était de 9 semaines (entre 8 semaines et 17 semaines). Sur le plan fonctionnel, la correction de la bascule du semi-lunaire et la restauration de l'anatomie du scaphoïde sont déterminants. La hauteur du carpe (indice de Mc Murtry) a été restaurée dans 75 % des cas.
Les douleurs ont diminué chez tous les patients et avaient disparu dans 24 cas. La flexion moyenne était augmentée de 45° à 52° et l'extension moyenne de 52° à 62°.
La force musculaire passait de 50 % à 90 % de celle du coté sain.
Globalement, les résultats fonctionnels étaient excellents dans 15 cas, bons dans 11 cas, moyens dans un cas et mauvais dans trois cas.
Discussion :
Ces résultats montrent la fiabilité de la technique, 11 semblent aussi bons que ceux de la greffe conventionnelle, en plus qu'il s'agit d'une technique qui nous épargne des désagréments non négligeables de la greffe iliaque.
La greffe peut être réalisée par une voie d'abord antérieure unique, à peine plus longue que celle utilisée pour la greffe conventionnelle. Une anesthésie loco-régionale est suffisante. Les délais de consolidation semblent réduits.
Conclusion :
L'utilisation d'un greffon osseux vascularisé par l'artère antérieure du carpe ne nécessite qu'une seule voie d'abord et permet d'obtenir un taux élevé de consolidation avec un délai qui semble réduit tout en évitant les désagréments de la greffe conventionnelle. Les bons résultats de notre étude réalisée sur une population jeune, nous ont conduits à étendre les indications à la plupart des pseudarthroses du scaphoïde.
Brèves
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